Konsultacja on-line – formularz zgłoszeniowy on-line Formularz wywiadu beahwioralnego – on-line Proszę o wypełnienie poniższego formularza. Pozwoli mi to lepiej przygotować się do naszego spotkania 🙂 Administratorem danych osobowych jest Piotr Kleszczyński DogTalk. Więcej informacji o ochronie danych osobowych znajdziesz tutaj ( https://www.dogtalk.waw.pl/?page_id=93 ) – w skrócie: nie będę nikomu tych danych przekazywał. Natomiast są mi one potrzebne, aby przeprowadzić konsultacje w sprawie Twojego psa, (dojechać, dodzwonić się, wysłać podsumowanie)Imię i nazwisko* Imię Nazwisko Telefon*Email* Termin konsultacji po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym, mailowym, lub rezerwacji on-line Płatność: BLIK, przelew (dane do płatności w zakładce kontakt)Informacje o psieImię psaWiek w latach*Rasa/w typie*Waga psaPłeć* Pies Suka Kastrowany* Tak Nie Kiedy była kastracja (orientacyjnie)Czy pies ma alergieCzy pies przyjmuje jakieś leki (jakie)?Jak reaguje na gości?Czy uczestniczył w jakichś szkoleniach?Czy były konsultacje behawioralne? Jeżeli tak, to jakie były zalecenia?Informacje dotyczące problemuRodzaj problemu Zachowania agresywne Lęk separacyjny Inne problemy Opis problemuBardzo dokładny opis problemuSposoby radzenia sobie z problememJak dotychczas radziłeś/aś sobie z problemem/problemami?Proszę o nagranie zachowania się psa kiedy zostaje sam w mieszkaniu/domu i wysłanie tego filmu na mój adres e-mail, lub przez wetransfer.com (pliki do 2 GB) lub przez dysk Google albo przez film niepubliczny na YouTube Czy Pana/Pani pies: 1. Cały czas chodzi za Panem/Panią 2. Wciąż musi być blisko Pana/i? 3. Musi mieć Pana/ią w zasięgu swojego wzroku? 4. Czy musi być Pan/i obecny/a, aby pies zjadł posiłek? 5. Czy Pana/i pies zjadłby przysmak, gdy Pan/i wychodzi z domu? Bez nazwyBez nazwyCzy Pana/i pies wokalizuje (szczeka, skomle, wyje), drapie w drzwi bądź próbuje się wydostać z miejsca, w którym został zamknięty lub próbuje Panu/i uniemożliwić wyjście z domu? Wokalizuje Drapie w drzwi Uniemożliwia wyjście Bez nazwy Czy Pana/i pies kiedykolwiek załatwił swoje potrzeby fizjologiczne w domu, kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a? Czy Pana/i pies kiedykolwiek zniszczył jakieś przedmioty w domu (np. obgryzał rolety, drapał dywan, obgryzał meble), kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a? Czy Pana/i pies wokalizuje w odpowiedzi na bodźce z zewnątrz, gdy jest Pan/i w domu? Czy Pana/i pies wokalizuje, załatwia swoje potrzeby fizjologiczne w domu albo niszczy przedmioty w czasie Pana/i nieobecność? Wokalizuje Załatwia potrzeby fizjologiczne Niszczy przedmioty Najkrótsza nieobecnośćZachowanie opiekuna po powrocieSpotkanie on-line jest zawsze nagrywane. Jest to dla mnie niezbędne w celu przygotowania zaleceń. Nagranie jest realizowane tylko i wyłącznie w tym celu, nie jest nigdzie udostępniane.CAPTCHANameTo pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione. Δ