Konsultacja on-line – formularz zgłoszeniowy

Proszę o wypełnienie poniższego formularza. Pozwoli mi to lepiej przygotować się do naszego spotkania 🙂 Administratorem danych osobowych jest Piotr Kleszczyński DogTalk. Więcej informacji o ochronie danych osobowych znajdziesz tutaj ( https://www.dogtalk.waw.pl/?page_id=93 ) – w skrócie: nie będę nikomu tych danych przekazywał. Natomiast są mi one potrzebne, aby przeprowadzić konsultacje w sprawie Twojego psa, (dojechać, dodzwonić się, wysłać podsumowanie)

Imię i nazwisko*

Telefon*

Email*

Termin konsultacji po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym, mailowym, lub rezerwacji on-line Płatność: BLIK, przelew (dane do płatności w zakładce kontakt)

Informacje o psie

Imię psa

Wiek w latach*

Rasa/w typie*

Waga psa

Płeć*

Pies
Suka

Kastrowany*

Tak
Nie

Kiedy była kastracja (orientacyjnie)

Czy pies ma alergie

Czy pies przyjmuje jakieś leki (jakie)?

Jak reaguje na gości?

Czy uczestniczył w jakichś szkoleniach?

Czy były konsultacje behawioralne? Jeżeli tak, to jakie były zalecenia?

Informacje dotyczące problemu

Rodzaj problemu

Zachowania agresywne
Lęk separacyjny
Inne problemy

Opis problemu

Sposoby radzenia sobie z problemem

Proszę o nagranie zachowania się psa kiedy zostaje sam w mieszkaniu/domu i wysłanie tego filmu na mój adres e-mail, lub przez wetransfer.com (pliki do 2 GB) lub przez dysk Google albo przez film niepubliczny na YouTube

Czy Pana/Pani pies:

1. Cały czas chodzi za Panem/Panią
2. Wciąż musi być blisko Pana/i?
3. Musi mieć Pana/ią w zasięgu swojego wzroku?
4. Czy musi być Pan/i obecny/a, aby pies zjadł posiłek?
5. Czy Pana/i pies zjadłby przysmak, gdy Pan/i wychodzi z domu?

Bez nazwy

Czy Pana/i pies wokalizuje (szczeka, skomle, wyje), drapie w drzwi bądź próbuje się wydostać z miejsca, w którym został zamknięty lub próbuje Panu/i uniemożliwić wyjście z domu?

Wokalizuje
Drapie w drzwi
Uniemożliwia wyjście

Bez nazwy

Czy Pana/i pies kiedykolwiek załatwił swoje potrzeby fizjologiczne w domu, kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a?
Czy Pana/i pies kiedykolwiek zniszczył jakieś przedmioty w domu (np. obgryzał rolety, drapał dywan, obgryzał meble), kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a?
Czy Pana/i pies wokalizuje w odpowiedzi na bodźce z zewnątrz, gdy jest Pan/i w domu?

Czy Pana/i pies wokalizuje, załatwia swoje potrzeby fizjologiczne w domu albo niszczy przedmioty w czasie Pana/i nieobecność?

Wokalizuje
Załatwia potrzeby fizjologiczne
Niszczy przedmioty

Najkrótsza nieobecność

Zachowanie opiekuna po powrocie

Spotkanie on-line jest zawsze nagrywane. Jest to dla mnie niezbędne w celu przygotowania zaleceń. Nagranie jest realizowane tylko i wyłącznie w tym celu, nie jest nigdzie udostępniane.

CAPTCHA

Name

To pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione.